| |
| |
ประเมินครั้งที่..............
|
|
แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเห็น
(เนื่องจากไม่มีใบรับรองความพิการ/สมุดประจำตัวคนพิการ/ใบรับรองแพทย์)
ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).....................................................................
วัน เดือน ปี เกิด.................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน
ระดับชั้น..................................................................... วัน เดือน ปี ที่ประเมิน.........................................
คำชี้แจง
๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป
|
ที่
|
ลักษณะ / พฤติกรรม
|
ผลการวิเคราะห์
|
ใช่
|
ไม่ใช่
|
|
๑
|
มักก้มศีรษะมองสิ่งของ หนังสือ รูปภาพหรือ นำเข้ามาดูใกล้ๆ ตา
|
|
|
|
๒
|
เมื่อดูป้ายข้อความ รูปภาพ วัตถุสิ่งของต่างๆ ตามสาธารณะ ต้องเข้าไปดูใกล้ๆ
|
|
|
|
๓
|
ขณะอ่านหนังสือ มักจะอ่านซ้ำบรรทัดเดิม หรืออ่านข้ามบรรทัด
|
|
|
|
๔
|
มักใช้ประสาทสัมผัสส่วนอื่น เพื่อสำรวจ / หาสิ่งของ ควบคู่กับ การใช้สายตา
|
|
|
|
๕
|
บอกรายละเอียดของภาพหรือสิ่งของไม่ได้
|
|
|
|
๖
|
เดินด้วยความระมัดระวังกว่าปกติ เดินไม่คล่องตัว มักชนและสะดุดวัตถุ
|
|
|
|
๗
|
หรี่ตา กระพริบตา ขยี้ตา กดตา เมื่อใช้สายตามากๆ
|
|
|
|
๘
|
เคลื่อนศีรษะไปมา เพื่อหาจุดที่มองเห็นชัดที่สุด
|
|
|
|
๙
|
มักมีอาการปวดศีรษะ ปวดตา ตาลาย คันตา มองเห็นสิ่งของเคลื่อนไหวไปมา
|
|
|
|
๑๐
|
บอกความแตกต่างของสีที่ใกล้เคียงกัน หรือสีที่ไม่ตัดกันไม่ได้ เช่น สีเขียวกับสีฟ้า สีแดงกับสีส้ม
|
|
|
เกณฑ์การพิจารณา
ถ้าตอบว่าใช่ ๕ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเห็น ควรให้การช่วยเหลือตามความต้องการจำเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และส่งต่อให้จักษุแพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป
ผลการคัดกรอง
¨ พบความบกพร่อง ¨ ไม่พบความบกพร่อง
ความคิดเห็นเพิ่มเติม
.......................................................................................................................................................................
ลงชื่อ .............................................. ลงชื่อ ...........................................
(.....................................................) (..............................................)
ครูที่ปรึกษา / ผู้คัดกรอง ครูที่ปรึกษา / ผู้คัดกรอง
ลงชื่อ .............................................. ลงชื่อ ..........................................
(...................................................) (....................................................)
ครูผู้สอนวิขาภาษาไทย / ผู้คัดกรอง ครูผู้สอนวิขาคณิตศาสตร์ / ผู้คัดกรอง
ลงชื่อ ..............................................
(.......................................................)
ครูการศึกษาพิเศษ / ผู้คัดกรอง
คำยินยอมของผู้ปกครอง
ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ...............................................................
* ยินยอม * ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).....................
ตามแบบคัดกรองนี้
เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น * ยินดี * ไม่ยินดี
ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป
ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)
ประเมินครั้งที่..............
|
|
แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการได้ยิน
(เนื่องจากไม่มีใบรับรองความพิการ/สมุดประจำตัวคนพิการ/ใบรับรองแพทย์)
ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)...............................................................
วัน เดือน ปี เกิด.........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน
ระดับชั้น..................................................................... วัน เดือน ปี ที่ประเมิน.........................................
คำชี้แจง
๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิดความชัดเจน ถูกต้อง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป
|
ที่
|
ลักษณะ / พฤติกรรม
|
ผลการวิเคราะห์
|
ใช่
|
ไม่ใช่
|
|
๑
|
ไม่หันศีรษะหาเสียงเมื่อเรียกชื่อจากข้างหลัง
|
|
|
|
๒
|
ไม่ตอบสนองหรือหันไปมองที่มาของเสียงซึ่งเกิดอยู่รอบๆ ห้อง
|
|
|
|
๓
|
มักใช้ท่าทางในการสื่อความหมายกับผู้อื่นไม่ใช้ภาษาพูด
|
|
|
|
๔
|
ออกเสียงในระดับเดียวกันแต่ไม่เป็นคำ
|
|
|
|
๕
|
ในการสนทนาจะมองปากหรือจ้องหน้าจ้องตาผู้พูดตลอดเวลา
|
|
|
|
๖
|
ตอบไม่ตรงคำถามหรือไม่ตอบคำถาม
|
|
|
|
๗
|
พูดตามหรือเลียนเสียงพูดไม่ได้
|
|
|
|
๘
|
เป็นหรือเคยเป็นโรคหูน้ำหนวก
|
|
|
|
๙
|
การแสดงออกทางพฤติกรรมในชีวิตประจำวันที่ส่งเสียงดังมากกว่าปกติ เช่น การเดินลงส้นเท้า การรับประทานอาหารโดยช้อนกระทบจาน เป็นต้น
|
|
|
เกณฑ์การพิจารณา
ถ้าตอบว่าใช่ ๓ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการได้ยิน ควรให้การช่วยเหลือตามความต้องการจำเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป
ผลการคัดกรอง
¨ พบความบกพร่อง ¨ ไม่พบความบกพร่อง
ความคิดเห็นเพิ่มเติม
.......................................................................................................................................................................
ลงชื่อ .............................................. ลงชื่อ ...........................................
(.....................................................) (..............................................)
ครูที่ปรึกษา / ผู้คัดกรอง ครูที่ปรึกษา / ผู้คัดกรอง
ลงชื่อ .............................................. ลงชื่อ ..........................................
(...................................................) (....................................................)
ครูผู้สอนวิขาภาษาไทย / ผู้คัดกรอง ครูผู้สอนวิขาคณิตศาสตร์ / ผู้คัดกรอง
ลงชื่อ ..............................................
(.......................................................)
ครูการศึกษาพิเศษ / ผู้คัดกรอง
คำยินยอมของผู้ปกครอง
ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ...............................................................
* ยินยอม * ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).....................
ตามแบบคัดกรองนี้
เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น * ยินดี * ไม่ยินดี
ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป
ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)
แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา
ประเมินครั้งที่..............
|
|
(เนื่องจากไม่มีใบรับรองความพิการ/สมุดประจำตัวคนพิการ/ใบรับรองแพทย์)
ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).......................................................................
วัน เดือน ปี เกิด............................................................อายุ ......................... ปี ...................เดือน
ระดับชั้น..................................................................... วัน เดือน ปี ที่ประเมิน.........................................
คำชี้แจง
๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิดความชัดเจน ถูกต้อง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป
|
ที่
|
ลักษณะ / พฤติกรรม
|
ผลการวิเคราะห์
|
ใช่
|
ไม่ใช่
|
|
|
ทักษะการสื่อสาร
|
|
|
|
๑
|
ใช้ภาษาไม่สมวัย
|
|
|
|
๒
|
ไม่เข้าใจคำสั่ง ไม่สามารถทำตามคำสั่งได้
|
|
|
|
|
ทักษะการดูแลตนเอง
|
|
|
|
๓
|
ไม่สามารถ หรือสามารถดูแลตัวเองในชีวิตประจำวันได้น้อย ในการรับประทานอาหาร / การอาบน้ำ / แปรงฟัน / การแต่งกาย
|
|
|
|
๔
|
ไม่สามารถทำความสะอาดหลังการขับถ่าย
|
|
|
|
|
ทักษะการดำรงชีวิตภายในบ้าน
|
|
|
|
๕
|
ต้องกระตุ้นในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันอยู่เสมอ
|
|
|
|
๖
|
ช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวันได้ต่ำกว่าวัย
|
|
|
|
|
ทักษะทางสังคม/การปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น
|
|
|
|
๗
|
ชอบเล่นกับเด็กที่มีอายุน้อยกว่า หรือไม่สามารถเล่นกับเพื่อนตามวัย
|
|
|
|
๘
|
เล่นเลียนแบบผู้อื่นอย่างไม่เหมาะสมกับวัย
|
|
|
|
|
ทักษะการรู้จักใช้ทรัพยากรในชุมชน
|
|
|
|
๙
|
มีปัญหาด้านพฤติกรรมในการใช้สิ่งของสาธารณะประโยชน์ เช่น ชอบทำลายหรือใช้อย่างไม่ระมัดระวัง
|
|
|
|
๑๐
|
ไม่รู้จักวิธีการใช้ การจัดเก็บ และการดูแลรักษา ของส่วนรวม
|
|
|
|
|
ทักษะการรู้จักดูแลควบคุมตนเอง
|
|
|
|
๑๑
|
เอาแต่ใจตนเอง มีอารมณ์โกรธ ฉุนเฉียวบ่อย ๆ
|
|
|
|
๑๒
|
ไม่สามารถควบคุมตนเองทำตามสิ่งที่ต้องทำ
|
|
|
|
|
ทักษะการนำความรู้มาใช้ในชีวิตประจำวัน
|
|
|
|
๑๓
|
ลืมง่าย / จำในสิ่งที่เรียนมาแล้วไม่ได้
|
|
|
|
๑๔
|
ไม่สามารถนำทักษะที่เรียนรู้ไปแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้
|
|
|
|
|
ทักษะการทำงาน
|
|
|
|
๑๕
|
ช่วงความสนใจสั้น ไม่สามารถรับผิดชอบงานที่ต้องทำ
|
|
|
|
๑๖
|
ทำตามคำสั่งต่อเนื่อง ๒ คำสั่งขึ้นไปได้ยาก สับสนง่าย
|
|
|
|
|
ทักษะการใช้เวลาว่าง
|
|
|
|
๑๗
|
สนใจสิ่งรอบตัวน้อย
|
|
|
|
๑๘
|
ใช้เวลาว่างแสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม
|
|
|
|
|
ทักษะการรักษาสุขภาพอนามัยและความปลอดภัย
|
|
|
|
๑๙
|
ดูแลสุขภาพตนเองได้น้อย เช่น ล้างมือไม่เป็น หรือไม่รู้จักรับประทานอาหารที่เป็นประโยชน์
|
|
|
|
๒๐
|
มีความระมัดระวังเรื่องความปลอดภัยตนเองน้อย
|
|
|
หมายเหตุ ทั้งนี้พฤติกรรมดังกล่าวต้องเทียบเคียงกับพัฒนาการของเด็กทั่วไป
เกณฑ์การพิจารณา
แต่ละทักษะจะต้องมีผลการวิเคราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใช่ทั้ง ๒ ข้อ แสดงว่าไม่ผ่านทักษะนั้นและหากว่าพบทักษะการปรับตัวไม่ผ่านตั้งแต่ ๒ ทักษะขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา ควรให้การช่วยเหลือตามความต้องการจำเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป
ผลการคัดกรอง
¨ พบความบกพร่อง ¨ ไม่พบความบกพร่อง
ความคิดเห็นเพิ่มเติม
.......................................................................................................................................................................
ลงชื่อ .............................................. ลงชื่อ ...........................................
(.....................................................) (..............................................)
ครูที่ปรึกษา / ผู้คัดกรอง ครูที่ปรึกษา / ผู้คัดกรอง
ลงชื่อ .............................................. ลงชื่อ ..........................................
(...................................................) (....................................................)
ครูผู้สอนวิขาภาษาไทย / ผู้คัดกรอง ครูผู้สอนวิขาคณิตศาสตร์ / ผู้คัดกรอง
ลงชื่อ ..............................................
(.......................................................)
ครูการศึกษาพิเศษ / ผู้คัดกรอง
คำยินยอมของผู้ปกครอง
ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ...............................................................
* ยินยอม * ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).....................
ตามแบบคัดกรองนี้
เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น * ยินดี * ไม่ยินดี
ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป
ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)
แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกาย หรือการเคลื่อนไหว หรือสุขภาพ (เนื่องจากไม่มีใบรับรองความพิการ/สมุดประจำตัวคนพิการ/ใบรับรองแพทย์)
ประเมินครั้งที่..............
|
|
ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).................................................................
วัน เดือน ปี เกิด..........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน
ระดับชั้น..................................................................... วัน เดือน ปี ที่ประเมิน.........................................
คำชี้แจง
๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิดความชัดเจน ถูกต้อง
๔. ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป
|
ที่
|
ลักษณะ / พฤติกรรม
|
ผลการวิเคราะห์
|
|
ใช่
|
ไม่ใช่
|
|
|
ด้านร่างกาย
|
|
|
|
๑
|
มีอวัยวะไม่สมส่วน หรือแขน ขา ลีบ
|
|
|
|
๒
|
มีอวัยวะขาดหายไปและเป็นอุปสรรคในการดำรงชีวิต
|
|
|
|
๓
|
มีการผิดรูปของกระดูกและข้อ
|
|
|
|
๔
|
มีลักษณะกล้ามเนื้อแขนขาเกร็ง
|
|
|
|
๕
|
มีลักษณะกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
|
|
|
|
|
ด้านการเคลื่อนไหว
|
|
|
|
๖
|
มีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ทิศทางการเคลื่อนไหว และจังหวะการเคลื่อนไหว เช่น กระตุก เกร็ง
|
|
|
|
๗
|
ไม่สามารถนั่งทรงตัวได้ด้วยตนเอง
|
|
|
|
๘
|
ไม่สามารถลุกขึ้นยืนได้ด้วยตนเอง
|
|
|
|
๙
|
ไม่สามารถยืนทรงตัวได้ด้วยตนเอง
|
|
|
|
๑๐
|
ไม่สามารถเดินได้ด้วยตนเอง
|
|
|
|
ที่
|
ลักษณะ / พฤติกรรม
|
ผลการวิเคราะห์
|
|
ใช่
|
ไม่ใช่
|
|
|
ด้านสุขภาพ
|
|
|
|
๑๑
|
มีความเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาเป็นระยะเวลานาน และเป็นอุปสรรคต่อการศึกษา เช่น
๑๑.๑ ประสบอุบัติเหตุ ผ่าตัด เป็นต้น
๑๑.๒ เป็นโรคเรื้อรังหรือมีภาวะผิดปกติของระบบต่างๆ ดังต่อไปนี้
ระบบโลหิต เช่น ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก ธาลัสซีเมีย ไขกระดูกฝ่อ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจพิการแต่กำเนิด โรคหัวใจรูมาติก
ระบบไต เช่น โรคเนโฟรติก โรคไตเรื้อรัง
ระบบประสาท เช่น อัมพาต สมองพิการ ลมชัก
ระบบหายใจ เช่น หอบหืดโรคปอด
ระบบภูมิคุ้มกันและภูมิแพ้ เช่น ข้ออักเสบ–รูมาตอยด์ , SLE (เอส แอล อี)
ระบบต่อมไร้ท่อ เช่น โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผิดปกติ
ระบบผิวหนัง เช่น เด็กดักแด้ เป็นต้น
|
|
|
เกณฑ์การพิจารณา
ด้านร่างกาย และด้านการเคลื่อนไหว
ถ้าตอบว่าใช่ตั้งแต่ ๑ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางร่างกาย หรือการเคลื่อนไหว ควรให้การช่วยเหลือตามความต้องการจำเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป
ด้านสุขภาพ
ถ้าตอบว่าใช่ข้อใดข้อหนึ่ง แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสุขภาพ ควร ให้การช่วยเหลือตามความต้องการจำเป็นพิเศษทางการศึกษาของผู้เรียน และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป
ผลการคัดกรอง
¨ พบความบกพร่อง ¨ ไม่พบความบกพร่อง
ความคิดเห็นเพิ่มเติม
.......................................................................................................................................................................
ลงชื่อ .............................................. ลงชื่อ ...........................................
(.....................................................) (..............................................)
ครูที่ปรึกษา / ผู้คัดกรอง ครูที่ปรึกษา / ผู้คัดกรอง
ลงชื่อ .............................................. ลงชื่อ ..........................................
(...................................................) (....................................................)
ครูผู้สอนวิขาภาษาไทย / ผู้คัดกรอง ครูผู้สอนวิขาคณิตศาสตร์ / ผู้คัดกรอง
ลงชื่อ ..............................................
(.......................................................)
ครูการศึกษาพิเศษ / ผู้คัดกรอง
คำยินยอมของผู้ปกครอง
ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ...............................................................
* ยินยอม * ไม่ยินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).....................
ตามแบบคัดกรองนี้
เมื่อพบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ที่มีความบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น * ยินดี * ไม่ยินดี
ให้จัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษต่อไป
ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)
แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ (มัธยมศึกษา) (เนื่องจากไม่มีใบรับรองความพิการ/สมุดประจำตัวคนพิการ/ใบรับรองแพทย์)
ประเมินครั้งที่..............
|
|
ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)...................................................................
วัน เดือน ปี เกิด..........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน
ระดับชั้น..................................................................... วัน เดือน ปี ที่ประเมิน.........................................
คำชี้แจง
๑ แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทำการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเด็กมากที่สุด เช่น ผู้ปกครองหรือครู เพื่อให้เกิดความชัดเจน ถูกต้อง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึ้นไป
ส่วนที่ ๑ การวิเคราะห์เบื้องต้น / ข้อมูลพื้นฐานของบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้
|
ที่
|
ลักษณะ / พฤติกรรม
|
ผลการวิเคราะห์
|
ใช่
|
ไม่ใช่
|
|
๑
|
ดูฉลาดหรือปกติ ในด้านอื่น ๆ นอกจากในด้านการเรียน
|
|
|
|
๒
|
ต้องมีปัญหาทางการเรียน ซึ่งอาจทำไม่ได้เลยหรือทำได้ต่ำกว่า ๒ ชั้นเรียน ในด้านใดด้านหนึ่งหรือมากกว่า ๑ ด้าน ต่อไปนี้
๑.๑ ด้านการอ่าน
๑.๒ ด้านการเขียน
๑.๓ ด้านการคำนวณ
|
|
|
|
๓
|
ไม่มีปัญหาทางด้านการเห็น การได้ยิน สติปัญญา หรือออทิสติกหรือจากการถูกละทิ้ง ละเลย หรือความด้อยโอกาสอื่น ๆ
|
|
|
เกณฑ์การพิจารณา
ถ้าตอบว่าใช่ ๓ ข้อ แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ ควรสังเกตในส่วนที่ ๒ ต่อ
ผลการพิจารณาส่วนที่ ๑
¨ พบ ¨ ไม่พบ ( ถ้าพบสังเกตในส่วนที่ ๒ ต่อ )
